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届出・申請書一覧
次の書類はダウンロードして利用できます。プリントアウト後、内容ご記入のうえ、提出してください。
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■資格確認書類・扶養関係・介護保険適用除外関係
| 申請理由 | 書類名称 | 提出先 | 説明 | 書式 |
|---|---|---|---|---|
| 資格を喪失するとき | 健康保険資格喪失(削除)証明書交付願 |
会社人事担当部門 | ● | ● 記入例 |
| 家族を扶養に入れるとき・外すとき | 健康保険被扶養者異動届 | 会社人事担当部門 すみやかにマイナンバーの提出をお願いします |
● | ● 記入例 |
| （添付書類）誓約書 ※掲載書式が状況にあてはまらない場合は、お問い合わせ願います |
就労中 | ● | ||
| 無職 | ● | |||
| 資格確認書類等 を紛失・き損した とき |
||||
| 資格確認書 回収不能届 | 会社人事担当部門 | ● | ● 記入例 |
|
| 資格確認書 交付申請書 | 会社人事担当部門 | ● | ● 記入例 |
|
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 (内容はマイナポータルでも閲覧可能) |
会社人事担当部門 | ● | ● 記入例 |
|
| 高齢受給者証 再交付申請書 | 会社人事担当部門 | ● | ● 記入例 |
|
| 日本から出国するとき・帰国する とき等 |
介護保険適用除外届 |
本社人事部 | ● | ● 記入例 |
■保険給付関係
| 申請理由 | 書類名称 | 提出先 | 説明 | 書式 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 医療機関窓口での高額な自己負担を一定額までに抑えたいとき | 健康保険限度額適用認定申請書 マイナ保険証をご利用中の方は手続き不要です |
健康保険組合 | ● | ● 記入例 |
|
| 保険証を忘れて医療を受けた 治療用の装具をつくったとき 海外（長期）出張受診時など |
療養費支給申請書 | 健康保険組合 | ● | ● 記入例 |
|
| 病気やケガで会社を長期に休んだとき | 傷病手当金（延長）申請書 | 健康保険組合 | ● | ● 記入例 |
|
| 出産したとき | 出産手当金申請書 (被保険者本人が出産したときのみ請求できます) |
健康保険組合 | ● | ● 記入例 |
|
| 出産育児一時金 | 直接支払制度を利用し、出産費用が50万円より少なかった方 出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書 |
健康保険組合 | ● | ● 記入例 |
|
受取代理制度を利用した方 出産育児一時金請求書（事前申請用） |
健康保険組合 | ● 記入例 |
|||
出産費用を本人が立替払いしたあと、健保組合から支給される方法を選択した方 被保険者・家族出産育児一時金請求書 |
健康保険組合 | ● 記入例 |
|||
| 被保険者・被扶養者が死亡したとき | 埋葬料（費）請求書 | 健康保険組合 | ● | ● 記入例 |
|
■マイナ保険証・オンライン資格確認等システム関係
| 申請理由 | 書類名称 | 提出先 | 説明 | 書式 |
|---|---|---|---|---|
| マイナ保険証の保険証利用登録を 解除したいとき |
マイナンバーカードの健康保険証 利用登録の解除申請書 |
健康保険組合 | ● | ● 記入例 |
| 特定健診情報提供を希望しないとき | 特定健康診査情報の提供に関する 不同意申請書 |
● | ● 記入例 |
