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病気やケガをしたとき
健康保険組合の加入者が病気やケガをしたときは、医療機関の窓口へ「マイナ保険証」又は「資格確認書」（以下「マイナ保険証等」という）を提示し、かかった医療費の1〜3割を一部負担金として負担し、医療を受けます。また、医療費が高額になったときや立替払いをしたときなど、さまざまなシーンで給付を受けることができます。
給付を受けられる条件は、（1）業務外の病気やケガであること（2）保険医療機関にかかること（3）マイナ保険証等を窓口に提示することです。
年齢別に見る自己負担と給付割合
医療機関の窓口で負担する一部負担金の負担割合は、年齢によって異なります。
| 自己負担割合 | 保険給付割合 | |
|---|---|---|
| 小学校入学前 | 2割 | 8割 |
| 小学校入学後〜69歳 | 3割 | 7割 |
| 70〜74歳(高齢受給者) | ||
| 一般 | 2割 | 8割 |
| 現役並みの所得者 | 3割 | 7割 |
- ※70〜74歳の「現役並みの所得者」とは、標準報酬月額28万円以上の人とその被扶養者が該当します。ただし、次に該当する場合は、「一般」扱いとなります。
- 70歳以上の被扶養者がいない人で年収383万円未満の場合
- 70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となってから5年以内の人）がいる人で、その被扶養者との合計年収額が520万円未満の人は、健康保険組合に申請することで、「一般」扱いになります。
自己負担が高額になったとき
医療費の自己負担には「限度額」が設けられていて、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超える場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
健康保険を使えば、医療費の負担が一部で済むとはいえ、重い病気にかかったり、長期入院したりすれば、多額の医療費を支払わなければなりません。そのような負担を軽減するために、加入者が１人１ケ月、同一の医療機関で自己負担した額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が健康保険組合から支給されます。
医療費の自己負担を計算するときの基準
病院・診療所ごとに計算
複数の病院や診療所に同時にかかっている場合は、それぞれ別個に計算されます。一度退院したあとに、同じところへ再入院するなどの場合は、同一月内であれば合わせて1件の診療として計算されます。
歯科は別に計算
同じ病院・診療所内に歯科があり、同時に受診する場合でも、それぞれ別個に計算されます。
入院と通院は別に計算
同じ病院・診療所でも、入院と通院はそれぞれ別個に計算されます。
入院時に支払う標準負担額は対象外
入院時に患者が負担する食費や居住費は計算の対象外です。
差額ベッド代などは対象外
保険診療の対象とならない、入院したときの差額ベッド代や個人で特別に付けた看護費用などは計算対象外です。
自己負担限度額の計算
自己負担限度額は、所得に応じて異なり、一定の所得があると一般よりも高額に設定され、市町村民税非課税者は一般より低額に設定されます。また70歳以上と70歳未満では自己負担限度額が異なります。
自己負担がさらに軽減される場合 「合算高額療養費」・「年間上限額」
世帯ごとの自己負担が高額になったとき（世帯合算）
高額療養費は、1ヵ月1件ごとの自己負担が限度額を超えているときに支給対象となるものですが、同一世帯内で一定額を超える医療費の自己負担が複数発生した場合は、自己負担額を世帯合算し、その額が1ヵ月の自己負担限度額を超える場合には、超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
- ○支給の条件
高額療養費に多数回該当するとき（多数該当）
直近12か月の間に、同一世帯で4回以上高額療養費に該当した場合は、4回目から自己負担限度額が低減されます。
年間の負担上限額を超えたとき（2026(令和8)年8月より）
月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間（８月から翌年の７月まで）の上限額に達した後は、それ以上の自己負担額について、還付を受けることができます。
