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病気やケガをしたとき
健康保険組合の加入者が病気やケガをしたときは、医療機関の窓口へマイナ保険証等を提示し、かかった医療費の1～3割を一部負担金として負担し、医療を受けます。また、医療費が高額になったときや立替払いをしたときなど、さまざまなシーンで給付を受けることができます。給付を受けられる条件は、（1）業務外の病気やケガであること（2）保険医療機関にかかること（3）マイナ保険証や資格確認書を窓口に提示することです。
年齢別に見る自己負担と給付割合
医療機関の窓口で負担する一部負担金の負担割合は、年齢によって異なります。
| 自己負担割合 | 保険給付割合 | |
|---|---|---|
| 小学校入学前 | 2割 | 8割 |
| 小学校入学後～69歳 | 3割 | 7割 |
| 70～74歳(高齢受給者) | ||
| 一般 | 2割 | 8割 |
| 現役並みの所得者 | 3割 | 7割 |
- ※70～74歳の「現役並みの所得者」とは、標準報酬月額28万円以上の人とその被扶養者が該当します。ただし、次に該当する場合は、「一般」扱いとなります。
- 70歳以上の被扶養者がいない人で年収383万円未満の場合
- 70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となってから5年以内の人）がいる人で、合計年収額が520万円未満の人は、健康保険組合に申請することで、「一般」扱いになります。
自己負担が高額になったとき
医療費の自己負担には「限度額」が設けられていて、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超える場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
健康保険を使えば、医療費の負担が一部で済むとはいえ、重い病気にかかったり、長期入院したりすれば、多額の医療費を支払わなければなりません。そのような負担を軽減するために、加入者が１人１ケ月、同一の医療機関で自己負担した額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が健康保険組合から支給されます。
医療費の自己負担を計算するときの基準
病院・診療所ごとに計算
複数の病院や診療所に同時にかかっている場合は、それぞれ別個に計算されます。一度退院したあとに、同じところへ再入院するなどの場合は、同一月内であれば合わせて1件の診療として計算されます。
歯科は別に計算
同じ病院・診療所内に歯科があり、同時に受診する場合でも、それぞれ別個に計算されます。
入院と通院は別に計算
同じ病院・診療所でも、入院と通院はそれぞれ別個に計算されます。
入院時に支払う標準負担額は対象外
入院時に患者が負担する食費や居住費は計算の対象外です。
差額ベッド代などは対象外
保険診療の対象とならない、入院したときの差額ベッド代や個人で特別に付けた看護費用などは計算対象外です。
自己負担限度額の計算
自己負担限度額は、所得に応じて異なり、一定の所得があると一般よりも高額に設定され、市町村民税非課税者は一般より低額に設定されます。また70歳以上と70歳未満では自己負担限度額が異なります。
１ヶ月あたりの自己負担限度額（70歳未満）
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| ①区分ア(標準報酬月額83万円以上の方) | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ |
| ②区分イ(標準報酬月額53万～79万円の方) | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ |
| ③区分ウ(標準報酬月額28万～50万円の方) | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ |
| ④区分エ(標準報酬月額26万円以下の方) | 57,600円 |
| ⑤区分オ(市区町村民税非課税者等) | 35,400円 |
１ヵ月あたりの自己負担限度額（70歳以上74歳以下）
| 区分 |
自己負担限度額 個人単位（外来のみ） |
自己負担限度額 世帯単位（外来・入院） |
|---|---|---|
| 現役並みⅢ 標準報酬月額83万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ [多数該当 140,100円] |
|
| 現役並みⅡ 標準報酬月額53万～79万円 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ [多数該当 93,000円] |
|
| 現役並みⅠ 標準報酬月額28万～50万円 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ [多数該当 44,400円] |
|
| 一 般 | 18,000円 年間上限 144,000円 |
57,600円 [多数該当 44,400円] |
| 低所得Ⅱ（※1） | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得I（※2） | 15,000円 | |
（※2）70歳以上の者で、世帯全員が市町村民税非課税者で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等
●70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
基準日（７月３１日）時点の所得区分が「一般所得区分」または「低所得区分」に該当する場合は、計算期間（基準日の前年８月１日～７月３１日）のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。
限度額適用認定証について
同一月・同一医療機関にかかったときの医療費が自己負担限度額を超える場合、健康保険組合から事前に「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示することで、負担を限度額までに抑えることができます。
限度額適用認定証（以下、認定証）の交付から高額療養費が「現物給付」されるまでの流れ
必要な届出
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、支払いが高額療養費制度における限度額までとなります。マイナ保険証をぜひご利用ください。
「限度額適用認定申請書」を提出 申請書
※70歳以上74歳以下の方で限度額の適用を受ける場合、所得区分が「現役並みI・Ⅱ」の方のみ申請が必要です。
自己負担がさらに軽減される場合
「合算高額療養費」
世帯ごとの自己負担が高額になったとき（世帯合算）
高額療養費は、1ヵ月1件ごとの自己負担が限度額を超えているときに支給対象となるものですが、同一世帯内で一定額を超える医療費の自己負担が複数発生した場合は、自己負担額を世帯合算し、その額が1ヵ月の自己負担限度額を超える場合には、超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
- ○支給の条件
- 同一月に同一世帯内で21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合で、これらの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超える場合に支給されます。
「合算高額療養費」
高額療養費に多数回該当するとき（多数該当）
直近12か月の間に、同一世帯で4回以上高額療養費に該当した場合は、4回目から自己負担限度額が低減されます。
１ヵ月あたりの自己負担限度額（多数該当の場合）
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| ①区分ア（標準報酬月額83万円以上の方） | 140,100円 |
| ②区分イ（標準報酬月額53万～79万円の方） | 93,000円 |
| ③区分ウ（標準報酬月額28万～50万円の方） | 44,400円 |
| ④区分エ（標準報酬月額26万円以下の方） | 44,400円 |
| ⑤区分オ（市区町村民税非課税者等） | 24,600円 |
特定疾病に該当するとき
特定の長期高額疾病の治療を受ける場合、「特定疾病療養受療証」を提示すると、自己負担が1ヵ月10,000円となります。ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額が53万円以上に該当する場合は、自己負担が20,000円になります。
●該当する特定疾病
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を要する患者
必要な届出
「健康保険特定疾病認定申請書」を提出 申請書
信越化学健康保険組合の付加給付
当健康保険組合では、自己負担額がさらに軽減されるように、自己負担した医療費が一定の額を超えた場合、被保険者は「一部負担還元金」として、被扶養者は「家族療養費付加金」として付加給付を支給しています。また合算高額療養費についても、一定額を超えた分を「合算高額療養費付加金」として支給を行っています。
一部負担還元金
被保険者が同一の医療機関（総合病院は同一の診療科）で１ヵ月に支払った、自己負担分の医療費から（高額療養費を除いて）20,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が1,000円未満の場合は支給されません。また100円未満の端数は切り捨てされます。
家族療養費付加金
被扶養者が同一の医療機関（総合病院は同一の診療科）で１ヵ月に支払った、自己負担分の医療費から（高額療養費を除いて）20,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が1,000円未満の場合は支給されません。また100円未満の端数は切り捨てされます。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給される場合に、給付の対象となった自己負担の合計額から、合算高額療養費として支給された分と、1件あたり20,000円を差し引いた額が支給されます。ただし、算出した額が1,000円未満の場合は支給されません。また100円未満の端数は切り捨てされます。
- 計算の対象となる自己負担額は、月の初日から末日までの1ヵ月間、同一の医療機関に支払った自己負担額となります。
- 入院時の食事療養・生活療養にかかる標準負担額、または保険適用外のサービスにかかる費用などは自己負担額から除かれます。
- 高額療養費として支給された額は、自己負担額から除かれます。
立て替え払いをしたとき
健康保険では、やむを得ない事情で健康保険での診療を受けられなかったときは、とりあえず医療費の全額を医療機関に支払い、後から給付金の払い戻しを受けられる場合があります。このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」(被扶養者の場合は「家族療養費」)といいます。
この場合、支払った費用のすべてが給付対象になるとは限りません。健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。
| 主な内容 | 必要な書類 |
|---|---|
| やむを得ずマイナ保険証等を提示できなかったときや 保険医以外の医療機関にかかったとき |
|
| コルセット、弾性着衣、小児弱視の治療用眼鏡等の 治療用装具を装着したとき |
（装具や眼鏡等の名称、種類及びその内訳別の価格が記載されたもの） 眼鏡等作成指示書 |
| 日本国外で受診したとき ＊日本国内で診療を受けた場合に健康保険の適用が受けられる治療に 限られ、治療目的で海外へ渡航した場合などは支給対象外となります |
歯科診療内容明細書 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう・マッサージの施術 を受けたとき |
|
| 生血液の輸血を受けたとき |
-
整骨院・接骨院など柔道整復師で施術を受けるときも、本来は立て替え払いの扱いになります。しかし受領委任の協定を結んでいる柔道整復師については、柔道整復師が払い戻しの請求を行うことが認められるため、医療機関にかかるのと同じように、マイナ保険証等を提示すれば、自己負担のみの支払いで施術を受けられます。
- 健康保険が適用されるのは、骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれに関する施術です。また、骨折や脱臼については、応急手当の場合を除き医師の同意が必要です。
※ 上記施術であっても状況により自費となる（健康保険が適用されない）場合があります。詳しくはこちら - 柔道整復師が払い戻しの請求をするために、必ず請求書に利用者の署名が必要になります。その際、きちんと請求書の内容を確認したうえで署名するようにしてください。
