信越化学健康保険組合-届出・申請書一覧

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届出・申請書一覧

次の書類はダウンロードして利用できます。プリントアウト後、内容ご記入のうえ、提出してください。
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■資格確認書類・扶養関係

申請理由	書類名称	提出先	説明	書式
会社を退職するとき	健康保険資格喪失証明書交付願（被保険者用）	会社の人事Ｇまたは人事担当部門	●	●
家族を扶養に入れるとき・外すとき	健康保険被扶養者異動届 NEW 様式が変更になりました	会社の人事Ｇまたは人事担当部門すみやかにマイナンバーの提出をお願いします	●	●
	（添付書類）誓約書 ※掲載書式が状況にあてはまらない場合は、お問い合わせ願います	追加する方が 60歳以下(130万円まで)	就労中	●
		追加する方が 60歳以下(130万円まで)	無職	●
		追加する方が 60歳以上(180万円まで)	就労中	●
		追加する方が 60歳以上(180万円まで)	無職	●
資格確認書類等を紛失・き損したとき
	健康保険被保険者証回収不能届	会社の人事Ｇまたは人事担当部門	●	●
	資格確認書　回収不能届	会社の人事Ｇまたは人事担当部門	●	●
	資格確認書交付申請書	会社の人事Ｇまたは人事担当部門	●	●
	資格情報のお知らせ再交付申請書 (内容はマイナポータルでも閲覧可能)	会社の人事Ｇまたは人事担当部門	●	●
	高齢受給者証再交付申請書	会社の人事Ｇまたは人事担当部門	●	●

■保険給付関係

申請理由	書類名称		提出先	説明	書式
医療機関窓口での高額な自己負担を一定額までに抑えたいとき	健康保険限度額適用認定申請書マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。		健康保険組合	●	●
保険証を忘れて医療を受けた治療用の装具をつくったとき海外（長期）出張受診時など	療養費支給申請書		健康保険組合	●	●
病気やケガで会社を長期に休んだとき	傷病手当金（延長）申請書		健康保険組合	●	●
出産したとき	出産手当金申請書 (被保険者本人が出産したときのみ請求できます)		健康保険組合	●	●
	出産育児一時金	直接支払制度を利用し、出産費用が50万円より少なかった方出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書	健康保険組合	●	●
		受取代理制度を利用した方出産育児一時金請求書（事前申請用）	健康保険組合		●
		出産費用を本人が立替払いしたあと、健保組合から支給される方法を選択した方被保険者・家族出産育児一時金請求書	健康保険組合		●
被保険者・被扶養者が死亡したとき	埋葬料（費）請求書		健康保険組合	●	●

■マイナ保険証・オンライン資格確認等システム関係

申請理由	書類名称	提出先	説明	書式
マイナ保険証の保険証利用登録を解除したいとき	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	健康保険組合	●	●
特定健診情報提供を希望しないとき	特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書	健康保険組合	●	●